热点七 医疗卫生体制改革

　　整理：孙景民博士助手 吕敏之

　　一、存在的问题

　　1. 卫生部统计数据表明，我国医疗服务费用增速超过了人均收入的增长，医药卫生开销已成为家庭食物、教育支出后的第三大消费。

　　一方面，从1997年到2002年6年期间，我国卫生总费用从33849亿元上涨到2002年的51503亿元，上涨幅度为52.16%；在卫生总费用中，居民个人承担的卫生费用支出从1997年的19251亿元上涨至31133亿元，个人承担费用占卫生总费用的比例从1997年的56.87%上升到2002年的60.45%，其绝对额上涨幅度为61.72%。

　　另一方面，在这六年间，我国居民工资总收入从1997年的94053亿元上涨到2002年的131611亿元，上涨幅度仅为39.93%；其中国有单位的工资总额从1997年的7211亿元上涨到2002年89486亿元，上涨幅度仅为24.10%。

　　从以上两组数据可以看出，个人卫生费用支出无论是从总额还是从相对额角度来说，其上涨幅度都高于卫生总费用支出的指标，同时，个人卫生费用支出上涨幅度也远远超过职工工资收入上涨幅度。

　　其结果是正如卫生部高强部长在《关于我国医疗卫生改革的报告》中列举的那样：“群众有病时，有48.9%的居民应就诊而不去就诊，有29.6%的居民应住院而不住院”。这也是造成社会对医疗卫生体制改革产生不满的因素之一。

　　2. 在我国的医院医疗收入中，药费收入的比重平均达到60%以上，少数中小医院高达70%-80%。同国际比较，我国药费收入在医疗费用收入中所占比重过高。另外，药品定价越高越好卖。

　　3. 医疗卫生资源利用效率不高。卫生统计表明，虽然我国人口还在增长，但全国医疗机构的总门诊量却在下降。2004年全国医院和卫生院门诊量为22.03亿人次，比1994年减少了0.41亿人次。但同期城乡居民的两周患病率却从140.1‰提高到143.0‰。这说明，并非健康改善减少了城乡居民对医疗服务的需求。

　　4. 我国卫生事业发展中存在的一个突出问题，就是医疗卫生资源总体不足，配置不合理，农村居民、城镇居民和城市居民享受的医疗待遇有很大的差别。

　　5. 医疗保障体系不健全，相当多的群众靠自费就医。

　　据劳动和社会保障部有关官员介绍，目前我国医疗保险制度改革主要存在四大难题。

　　一是医疗服务管理效力有限。虽然现阶段医疗服务管理工作有所加强，但控制医疗费用支出不合理上涨的机制建设还没有从根本上得到解决。目前医疗服务管理的措施还主要是加强日常监督检查、签订协议、事后审查，管理效力非常有限，医疗费用上涨压力仍然很大。

　　二是基金管理成本高、手续繁杂，部分统筹地区医疗保险统筹基金当期收不抵支。

　　三是国有关闭破产、转制企业退休人员的医疗保险费用来源没有明确稳定的渠道。

　　四是对部分人群缺乏制度性安排。当前，制度适用范围虽然已从城镇职工逐步扩大到灵活就业人员和农民工，但原公费、劳保医疗制度遗留的职工家属和大学生的医疗保险问题还没有相应的制度性安排，城镇其他要求参加医保的居民也越来越多。

　　二、原因分析

　　1. “医药不分”、“以药养医”的机制不合理。

　　我国公立医疗机构的补偿方式有三种，即财政补助、医疗服务价格收入和药品批零差价收入。但是国家对医疗卫生拨款相对额逐年下降，医疗服务价格长期又不能弥补成本。在这两种补偿不到位的情况下，又允许医疗机构在业务范围内向患者零售药品，按药品批发价，西药加成15%、中药加成25%-30%销售，并免征流转税和所得税，售药收益全部归医院，这样，医院销售的药品越多、越贵，医院的发展和医务人员的收入就越有保障。据调查，医院等级越低，诊疗手段越缺乏，对药品的依赖程度越高，药品收入比重越大。

　　另外，一些地方政府利用“以药养医”政策把医院作为创收单位，迫使公立医疗机构扭曲的商业化，逐利行为不断强化。攀升不止的医疗费用负担不断地压到了居民个人身上，中低收入人群医疗费用负担的日益加重。

　　2. 药厂低水平重复生产，药品“高定价、高回扣”导致药价虚高。

　　3. 医疗卫生资源利用效率不高的主要原因有以下三个方面：

　　(1)医疗卫生资源浪费严重。(2)医疗卫生资源没有用于成本效益好的项目。(3)多层次办医格局不完善，未能提供多层次的医疗服务。

　　4. 指导思想不明确，导致医疗卫生资源配置不合理

　　(1)我国计划经济下原有的“条块分割”管理体制，致使行政管理机构重叠。(2)鉴于我国的国情并考虑到国际上的普遍做法，对医疗服务机构进行分类改革是合理的选择。但是在抓什么、放什么的问题上，有关改革的基本导向是“抓大放小”。

　　(3)我国尚未建立完善的医疗保障制度。

　　5. 医疗保障体系建设滞后，医疗保险体系建设需要进一步健全。

　　(1)90年代之前，我国党政机关事业单位享受全面的公费医疗，企业和集体所有制的城镇职工由所在单位共同集资形成劳保医疗，而农村居民依靠农村合作社提供合作医疗。(2)2003年，政府在农村开始推广新型农村合作医疗，这一制度的推行得到了各级地方政府和广大农民的积极响应，试点范围不断扩大。由于试点运行时间较短，目前新型合作医疗的农村人口覆盖比例不足40%。(3)医疗保障具有充当保险者和第三方购买者的功能。

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