湖南省公务员考试申论考前大冲刺

　　作者：齐丽华 新天地公务员考试研究院研究员

　　请关注医疗体制改革问题的答题模式

　　我国原有医疗体制改革“基本上不成功”，具体表现包括：对于医疗保健体系建设，政府投入资金不足；医疗保险覆盖率低，我国实行的“城镇职工基本医疗保险”覆盖人口1.4亿(国务院办公厅，2006年)，而农村地区的新型农村合作医疗只有3.96亿人参加，占农业人口的44.7％(卫生部，2006年)；保险覆盖的疾病少，一些大病不在医疗保险范围内；报销体系有局限，平均只有30%-40%；医疗服务人员的收入与处方和医疗检查挂钩；政府对医疗体系的监管不够；医疗资源配置不合理，大医院集中了主要的医疗设备和人才，社区和农村地区的医疗卫生体系缺乏投入；卫生资源分配不公，据中科院的一项调查，在政府投入的医疗费用中，80％是为了850万以党政干部为主的群体服务的。

　　政府职责的缺位，导致我国公共卫生服务的效率低，公平性差。2000年，WHO对成员国在卫生筹资与分配公平性进行评价，中国列188位，在191个成员国中倒数第4。而卫生投入的效率低下，在191个国家中列第144位。

　　按照建设社会主义和谐社会的要求，政府“要建立国家基本药物制度，加强医药服务监管，整顿药品生产和流通秩序，保证群众基本用药。建立国家基本药物制度。由国家确定基本药物目录，实行定点生产、统一价格、集中采购、统一配送，农村、社区卫生机构应全部使用基本药物，医院也必须明确使用国家基本药物的比重，保证群众基本用药；规范生产流通秩序；加强药品和药品生产、经营企业的准入；改革药品价格管理，提高药品价格的科学性、合理性，严禁虚高定价。”最近，中央经济工作会议提出努力实现国民经济又好又快发展，其中涉及医疗卫生体制改革的有两点：一，加快社会保障体系建设，积极扩大城镇社会保障覆盖面，尽快使养老保险、医疗保险、工伤保险覆盖到各种所有制企业；二，要坚持公共医疗卫生的公益性质，加快建立覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，完善公共卫生和医疗服务体系，抓紧研究医药卫生体制改革方案。

　　这些观点意味着：政府将加大对公立医疗机构的投入，改变其以药养医的局面，特别是社区卫生服务，将成为政府首先解决的问题；对现有医疗机构进行改革，部分公立医疗机构可能改制，实现民营化；鼓励社会力量办医疗，建立满足不同消费层次居民的医疗保健需求；未来医保覆盖面进一步扩大，实现城乡居民都能享有的基本医疗保障；政府将承担对突发公共卫生事件的应对责任，对影响重大的传染性疾病提供无偿诊疗。这些措施不仅对人民群众的医疗保障需求有积极意义，也对医药行业生产重要影响。

　　问题到底出现在哪里？新天地公务员考试研究院认为主要问题在于：

　　医疗保障不完善，新型农村医疗合作制度存在明显的缺陷，老百姓看病难、看病贵。2004年年底，卫生部公布的《第三次国家卫生服务调查主要结果》显示：我国医疗服务费用的增速已超过人均收入的增长，医药费用居高不下的直接后果是48.9%的居民生了病不去医院看病，29.6%的患者该住院却未住院治疗。由于经济原因，在公共卫生领域，一些卫生、健康指标恶化。在世界卫生组织对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中，中国名列144位。在目前的卫生总费用中，大约有60%靠居民自费，25%靠集体负担，政府投入仅占15%。“看病贵，看病难”已是医疗卫生机构的痼疾

　　原因何在呢？新天地公务员考试研究院认为主要有以下原因：

　　1．医疗资源总体不足；

　　2．医疗资源分布不均衡，80%在城市，20%在农村；

　　3．医疗保障覆盖面太小，44.8%的城镇人口和79.1%的农村人口没有任何医疗保障；

　　4．药品市场不健全，医疗费用上涨过快，以药养医，医疗腐败推动不合理的医疗费用增长；

　　5．政府投入资金不足。从医疗费用的来源和去路分析，医疗费用主要是从药品流通领域和医生两个点发生，而由医疗保险和患者两个点负担。患者和医生这两个点是医疗费用增长的基础。

　　我们可以从哪些方面提出对策？新天地公务员考试研究院认为主要有以下几点：

　　第一、医疗体制改革必须政府支持、法律保证、人民拥护

　　要对现行医疗体制进行改革，中央及地方各级政府必须统一思想，必须逐渐出台一些关于医疗体制改革的一些条例，适当提供医疗体制改革所需要的资金，实行专款专用。在医疗体制改革的过程中，由于涉及到团体利益和个人利益，这些人必设阻力，甚至搞一些违法行为，对这样的人该撤职的撤职、该开除的开除，对于违法者要依法制裁。医疗体制改革有可能打破传统习惯和观念，有许多改动的地方不能立即适应广大医患的要求，因此，大家要有耐心，逐渐完善体制改革、逐渐学会在新的制度下从事医疗行业的工作和就医。媒体宣传要引导全民充分理解和支持医疗体制改革，真正使政府、医院及市民意识到医疗体制改革是全国的医疗体制改革、是全民的医疗体制改革。

　　第二、打破城乡、所有制等界限，建立覆盖全民的、一体化的体制

　　一直以来，中国的医疗卫生体制建设是按城乡、所有制、就业状态来分别组织实施的。专家认为，这种制度建设方式有失公平，其具体表现就是现行医疗保险制度覆盖面太小。

　　目前在城镇地区，医疗保障（保险）制度所覆盖的人群大约有1亿人左右，不足全部城镇从业人员的半数；在农村地区，则只有全部人口的10％左右。城镇医保的目标人群只包括就业人员及符合条件的退休人员，将绝大部分少年儿童、城镇非就业人口、非公有制部门的从业人员，以及以农民工为代表的流动人员排斥在外。农村医保由于采取自愿参加的原则，事实上只有农村中相对富裕的群体才能参加。而最贫困的农村居民，通常也是最需要帮助的人，却因为缺乏缴费能力而无法参加医保。有人形象地称，现在的医疗保障是“富人的俱乐部”。

　　在未来改革中，必须打破城乡、所有制等界限，建立一个覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制。这样不仅可以更好地实现社会公平，保障全体公民的基本健康权益，也可以避免体制分割所造成的利益集团分化以及由此产生矛盾和冲突。更为重要的是，通过城乡一体化的医疗卫生体制建设，可以真正增进对农民权益的保护。

　　第三、将医疗卫生服务分为三个层次，实行不同的保障方式

　　医院商业化运作以后，由于优胜劣汰，导致大医院的技术水平、设备条件越来越高，而初级机构，尤其是农村乡镇医院、城市社区医院等逐步萎缩，很多甚至到了无法生存的地步。更糟糕的是，政府卫生投入也越来越向大医院倾斜，加剧了这种分化的程度。目前，全国80％的医疗资源集中在大城市，其中30％又集中在大医院。所以在看病时，人们都往大医院跑，农村人就往城市跑。最后的结果就是大医院人满为患，小医院门可罗雀。

　　现在，有关改革政策的基本导向是“抓大放小”。这种思路存在重大缺陷。要想解决老百姓看病难的问题，需要优先发展和确保的是初级医疗卫生服务机构，而不是那些三级以上的大型综合医院。从这个意义上讲，可能“抓小放大”比“抓大放小”更为合理。

　　新的改革框架将医疗卫生服务分为公共卫生、基本医疗服务和非基本医疗服务三个层次。公共卫生服务包括计划免疫、传染病控制、妇幼保健、职业卫生、环境卫生和健康教育等，应由政府向全体社会成员免费提供。

　　在基本医疗方面，以政府投入为主，针对绝大部分的常见病、多发病，为全民提供所需药品和诊疗手段的基本医疗服务包，以满足全体公民的基本健康需要。具体实施方式是，政府确定可以保障公众基本健康的药品和诊疗项目目录，政府统一组织、采购，并以尽可能低的统一价格提供给所有疾病患者。其间所发生的大部分成本由政府财政承担。为控制浪费，个人需少量付费。对于一些特殊困难群体，自付部分可进行减免。

　　对于基本医疗服务包以外的医疗卫生需求，政府不提供统一的保障，由居民自己承担经济责任。为了降低个人和家庭的风险，鼓励发展自愿性质的商业医疗保险，推动社会成员之间的“互保”。政府提供税收减免等优惠政策，鼓励企业在自愿和自主的基础上，为职工购买补充形式的商业医疗保险；也鼓励有条件的农村集体参加多种形式的商业医疗保险。

　　第四、打破“医药合谋”，全面推进医药分开

　　医疗费用增长过快的主要原因是药品滥用及药品价格失控。目前中国的药品销售主要是通过医生的处方，在医院的药房实现的。由于医院普遍推行分配制度、技术承包责任制等改革措施，医生个人的收入与医疗服务收入紧密挂钩，形成医生“开大处方、多做检查”的激励机制。最普遍的是“医药合谋”，靠向患者出售药品特别是贵重药品牟利。与一般消费品不同，消费者在药品消费方面缺乏足够的选择能力，无法摆脱对医生的依赖，因此常常被迫花了很多冤枉钱。

　　主要的调控手段一是在调整医疗服务价格的基础上严格限定医院的收入比例，全面推行医药分开，二是辅之以严格的价格监管和相应的惩戒手段，最大限度地控制医药合谋。